_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, dnia   _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Dane klienta:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ - _ _ _     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NIP: 

					Bogdan Miechowicz
					Biuro Rozwiązań Informatycznych
					ul. Rajcowska 7, Drzonków
					66-004 Racula

Zamawiam aktualizację programu Klinika XP:
 
 6-miesięczną,
   12-miesięczną.

Wyrażam zgodę na wystawianie faktury VAT bez mojego podpisu.

 Zgadzam się na przesyłanie faktur wyłącznie w formie elektronicznej 

na adres e–mail:	…………………………………………………………

								.........................................
								 podpis osoby upoważnionej
								     do odbioru faktur VAT
								        i pieczątka firmowa